تحلیل فنی و مدیریتی حادثه پالایشگاه شیراز

به گزارش آژانس رویدادهای مهم نفت و انرژی "نفت ما"، وقوع حادثه‌ ناگوار اخیر در واحد تصفیه هیدروژنی نفت گاز(DHT) پالایشگاه شیراز، منجر به جان‌باختن سه تن از نیروهای عملیاتی گردید. شواهد اولیه و گزارش‌های منتشرشده حاکی از آن است که نشت گاز سمی سولفید هیدروژن (H₂S) در مرحله حساس «راه‌اندازی» (Commissioning) واحد مذکور، عامل اصلی این رویداد مرگبار بوده است.

در این میان، علاوه بر نقش محوری و کامل متخصصان وزارت نفت، نقش نهادهای منطقه‌ای در بازسازی اعتماد عمومی و ارتقاء ساختارها بی‌بدیل است. استاندار محترم فارس، نمایندگان این استان در کمیسیون انرژی مجلس شورای اسلامی، و مقامات محترم قضایی و نظارتی استان، به‌عنوان حلقه‌های کلیدی پیگیری حقیقت و اصلاح رویه‌ها، می‌توانند مسیر برخورد علمی، منصفانه و اصلاح‌محور با این فاجعه را رهبری کنند.

با توجه به ماهیت پیچیده و پرفشار پروژه‌های پالایشگاهی، به‌ویژه در فاز راه‌اندازی که مستلزم هم‌زمانی اقدامات مکانیکی، کنترلی، فرآیندی و ایمنی است، اهمیت وجود نظام‌های ایمنی فعال (Active Safety Systems)، تیم‌های HSE با تجربه و همچنین مدیریت دانش‌محور، بیش از پیش محسوس است. از همین رو، بررسی این رخداد صرفاً از منظر فنی کافی نخواهد بود، بلکه نیازمند تحلیلی نهادی است تا نشان دهد چگونه تصمیمات مدیریتی، ساختارهای نهادی، فرآیندهای انتصاب و کیفیت حکمرانی سازمانی، می‌توانند بر وقوع یا پیشگیری از چنین حوادثی اثرگذار باشند.

این مقاله با هدف تحلیل فنی-نهادی این رخداد، ضمن پرهیز از قضاوت‌های شتاب‌زده، تلاش دارد ابعاد مختلف آن را در چهار محور مورد واکاوی قرار دهد:

۱- تحلیل فنی رویداد با تأکید بر الزامات ایمنی در فاز راه‌اندازی پروژه‌های پالایشگاهی؛

۲- بررسی نقش ساختار منابع انسانی و تجربه‌گرایی در عملکرد تیم‌های HSE و مدیریتی؛

۳- تبیین ضعف‌ها و چالش‌های نهادی در سطوح سیاست‌گذاری، نظارت و مدیریت پروژه؛

۴- ارائه توصیه‌هایی برای ارتقای نظام حکمرانی ایمنی و بهره‌گیری بهینه از سرمایه انسانی در پروژه‌های پرریسک.

بر این اساس، حادثه پالایشگاه شیراز نه تنها یک رخداد فنی، بلکه مصداقی از اختلال در پیوند نهادهای تخصص‌محور، سیستم‌های ایمنی و حکمرانی سازمانی به شمار می‌رود که توجه به آن، ضرورتی انکارناپذیر در حفظ جان انسان‌ها و سرمایه‌های حیاتی کشور است.

فاز راه‌اندازی یا Commissioning یکی از پیچیده‌ترین، پرریسک‌ترین و در عین حال حیاتی‌ترین مراحل در پروژه‌های بزرگ صنعتی نظیر پالایشگاه‌ها، پتروشیمی‌ها و نیروگاه‌ها است. در این مرحله، پس از تکمیل ساخت و نصب تجهیزات، سیستم‌ها به‌صورت مرحله‌ای وارد مدار می‌شوند و فرآیندها برای اولین بار با مواد واقعی (و نه سیالات شبیه‌ساز) راه‌اندازی می‌گردند.

از منظر فنی، ویژگی‌های کلیدی این فاز عبارت‌اند از:

وجود سیالات خطرناک با فشار و دمای بالا که بدون تجربه میدانی و نظارت دقیق می‌توانند به نشت، انفجار یا مسمومیت منجر شوند؛

هم‌پوشانی هم‌زمان تیم‌های عملیاتی، برق، ابزار دقیق، مکانیک، فرآیند و ایمنی در یک فضای محدود و پویا؛

عدم تثبیت رفتار تجهیزات و سیستم‌های کنترلی که می‌تواند منجر به پاسخ‌های پیش‌بینی‌نشده شود؛

نیاز به هماهنگی دقیق بین پیمانکاران اجرایی، مشاوران فنی و کارفرما در اجرای گام‌به‌گام مراحل پیش‌راه‌اندازی، راه‌اندازی سرد، راه‌اندازی گرم، و تحویل بهره‌بردار.

در چنین شرایطی، نظام ایمنی (HSE) باید نه تنها در سطح واکنش به مخاطرات، بلکه در سطح پیش‌بینی، پایش، شبیه‌سازی و کنترل فعالانه حضور داشته باشد. استقرار تیم‌های مجرب HSE با سابقه میدانی در پروژه‌های مشابه، و نیز اجرای دستورالعمل‌های استاندارد بین‌المللی نظیر API RP 75، OSHA PSM و ISO 45001 از الزامات اجتناب‌ناپذیر در این مرحله‌اند.

مطابق شواهد، در پروژه DHT شیراز، حادثه در لحظه‌ای رخ داده که هنوز کنترل فرآیندی به‌صورت کامل برقرار نبوده و نشت H₂S به‌صورت خاموش جان سه نفر از کارکنان را گرفته است. بر اساس تجربه‌های بین‌المللی، نشت H₂S در محیط‌های بسته بدون حضور تجهیزات هشداردهنده گاز و اکسیژن، در کمتر از یک دقیقه می‌تواند به بیهوشی و مرگ منجر شود.
 

آنچه ضرورت بازبینی را دوچندان می‌کند، احتمال ضعف در موارد زیر است:

عدم اجرای چک‌لیست‌های ایمنی پیش از Commissioning؛

عدم حضور فیزیکی مدیران ارشد HSE و ناظران کیفی در محل راه‌اندازی؛

استفاده از نیروهای فاقد تجربه عملیاتی در موقعیت‌های کلیدی ایمنی؛

فقدان تمرین‌های اضطراری شبیه‌سازی‌شده (Drill) با سناریوهای گازهای سمی.

جمع‌بندی این تحلیل آن است که حادثه پالایشگاه شیراز را نمی‌توان صرفاً به یک نقص فنی یا اشتباه انسانی تقلیل داد، بلکه باید آن را نشانه‌ای از اختلال در ترکیب دانش، تجربه، پیش‌بینی، و اجرای دقیق استانداردهای ایمنی در مرحله‌ای بسیار حساس دانست. چنین رخدادهایی باید با نگاهی عمیق‌تر، به بازتعریف سیاست‌ها و ساختارهای ایمنی پروژه‌ها منجر شوند.

یکی از محورهای مغفول در تحلیل علل ریشه‌ای حوادث صنعتی، غفلت از نهادهای تصمیم‌ساز و سازوکارهای انتصابی است که تعیین‌کننده سطح دانش، تجربه، اختیار و پاسخ‌گویی مدیران کلیدی هستند. در بسیاری از سازمان‌های صنعتی، به‌ویژه در صنایع راهبردی نظیر نفت، گاز و پتروشیمی، مدیریت ایمنی صرفاً تابع دستورالعمل‌های فنی نیست، بلکه بازتاب مستقیمِ سطح عقلانیت مدیریتی در انتصابات و ساختار حکمرانی شرکتی است.

۱- شایسته‌سالاری به‌عنوان سرمایه نهاد

در سازمان‌های پیشرو، شایسته‌سالاری یک سرمایه نهادی محسوب می‌شود که بر مبنای آن، افراد دارای تخصص، تجربه، اعتبار حرفه‌ای و شناخت میدانی در جایگاه‌های تصمیم‌گیری فنی منصوب می‌شوند. این سازوکار موجب می‌شود که:

حافظه تجربی پروژه‌ها تداوم یابد؛

تصمیمات فنی متکی بر عقلانیت تجربی و نه صرفاً روابط شخصی یا سیاسی اتخاذ گردد.

در غیاب این سازوکار، سازمان‌ها وارد فاز شایسته‌زدایی می‌شوند، جایی که نیروهای مجرب کنار گذاشته می‌شوند و افراد فاقد سابقه میدانی یا درک فنی لازم، با اتکا به روابط سیاسی یا وفاداری‌های خارج از سازمان، به مناصب کلیدی دست می‌یابند.

۲- تأثیر بر ظرفیت ایمنی

یکی از پیامدهای فوری شایسته‌زدایی، کاهش ظرفیت تصمیم‌گیری در حوزه ایمنی است. حوزه HSE از معدود بخش‌هایی است که نمی‌توان آن را با آزمون و خطا اداره کرد. تصمیمات ضعیف در این بخش، مستقیماً با جان انسان‌ها، پایداری محیط زیست و اعتبار سازمانی در ارتباط است. زمانی که مدیر HSE پروژه‌ای با ریسک بالا، فاقد تجربه میدانی یا شناخت فرآیندهای عملیاتی باشد، چهار پیامد مستقیم پدید می‌آید

ناتوانی در شناسایی پیش‌دستانه مخاطرات (Proactive Risk Assessment)؛

فقدان اعتبار مدیریتی در میان پرسنل میدانی؛

تصمیمات تأخیری یا ناهماهنگ در شرایط اضطراری؛

عدم رعایت یا اجرای ناقص پروتکل‌ها و چک‌لیست‌های ایمنی.

۳. اختلال در نظام پاسخ‌گویی

در ساختارهایی که شایسته‌زدایی با رویکردهای حلقه‌ای و سیاسی صورت می‌گیرد، پاسخ‌گویی به حادثه نیز دچار اختلال می‌شود. به‌جای تحلیل ریشه‌ای و پذیرش مسئولیت، تاکتیک‌های فرافکنی، انکار، انتقال تقصیر، یا حتی حذف شواهد و نهادهای مستقل بازرسی فعال می‌شوند. این مسئله به خطر تکرارپذیری حوادث در سازمان‌هایی که یاد نمی‌گیرند، دامن می‌زند.

حادثه تلخ شیراز، اگرچه یک رویداد موضعی در یک پروژه خاص به نظر می‌رسد، اما در لایه‌های زیرین خود حامل مجموعه‌ای از نشانه‌ها برای بازخوانی ساختاری در حکمرانی پروژه‌های صنعتی در ایران است. این حادثه را می‌توان همچون آینه‌ای نهادی دید که در آن، ضعف‌ها، انحرافات و آسیب‌های ساختار مدیریتی، انتخاب منابع انسانی، و فرهنگ پاسخ‌گویی منعکس شده‌اند. در این راستا، چندین درس‌آموخته کلیدی را می‌توان به‌مثابه نقشه راه بازسازی نهاد ایمنی و سرمایه انسانی در پروژه‌های حساس برشمرد:

۱. احیای نظام شایسته‌گزینی مبتنی بر کفایت حرفه‌ای

اید تأکید شود که هیچ‌گونه فرایند توسعه‌ای در صنایع پرریسک بدون بازگشت به منطق شایسته‌گزینی حرفه‌ای موفق نخواهد بود. سازمان‌ها نیازمند چارچوب‌های روشن، شفاف و نهادمند برای گزینش مدیران کلیدی، به‌ویژه در حوزه‌های حساس نظیر HSE، راه‌اندازی واحدها، و طراحی فرآیندهای عملیاتی هستند.

 پیشنهاد سیاستی: تدوین آیین‌نامه شفاف انتخاب مدیران HSE با حداقل شروط تجربه، دانش عملیاتی، دوره‌های تخصصی و تأییدیه‌های حرفه‌ای (مانند NEBOSH، OSHA و غیره).

۲. بازسازی حافظه سازمانی در پروژه‌های صنعتی

پروژه‌هایی نظیر DHT شیراز به‌واسطه پیچیدگی‌های فنی و ریسک‌ بالا، نیازمند تداوم تجربه‌ها، ثبت خطاها، و انتقال نظام‌مند دانش از پروژه‌ای به پروژه دیگر هستند. کنار گذاشتن متخصصان مجرب، در واقع پاک‌کردن حافظه سازمانی است.

 پیشنهاد سیاستی: الزام به ایجاد سامانه یکپارچه «ثبت و تحلیل تجربه‌های میدانی» (Learning Management System) برای کلیه پروژه‌های راه‌اندازی.

۳. استقلال و اقتدار نهاد ایمنی

یکی از چالش‌های اساسی در صنعت انرژی ایران، وابستگی نهادی بخش ایمنی به زنجیره قدرت سازمانی است. مادامی که مدیر HSE در سلسله‌مراتب اداری، تابع روابط و منافع خارج از استانداردهای ایمنی باشد، نمی‌توان انتظار داشت که از سلامت پروژه‌ها صیانت کند.

 پیشنهاد سیاستی: ایجاد نهاد مستقل ایمنی با جایگاه حقوقی مشخص در سطح شرکت‌های پیمانکار و کارفرما، دارای امکان گزارش‌دهی مستقیم به نهادهای بالادستی نظارتی (وزارت کار، سازمان حفاظت محیط زیست، شرکت ملی پالایش و پخش و …).

۴. نهادمندسازی بازرسی ایمنی توسط نهادهای ثالث مستقل

بازرسی‌های ایمنی نباید به‌صورت فرمایشی، مقطعی یا نمایشی انجام شوند. حضور نهادهای ثالث تخصصی، مستقل و مجهز به اختیار عملیاتی و قضایی، لازمه کاهش تکرارپذیری فجایع مشابه است.

پیشنهاد سیاستی: قرارداد الزام‌آور کارفرمایان با شرکت‌های بازرسی HSE شخص ثالث در مرحله پیش‌از راه‌اندازی (Pre-Commissioning Audit) به‌عنوان پیش‌شرط تحویل پروژه.

۵. تقویت فرهنگ گزارش‌دهی و مسئولیت‌پذیری

فرهنگ سازمانی‌ای که گزارش ضعف‌های ایمنی را به «ضعف وفاداری» یا «سنگ‌اندازی» تعبیر می‌کند، مستعد فروپاشی تدریجی است. کارکنان باید در فضایی ایمن، تشویق به گزارش‌دهی خطرات و تخلفات شوند.

 پیشنهاد سیاستی: طراحی و اجرای سیستم‌های گزارش‌دهی ناشناس (Anonymous Safety Reporting System) با پاداش‌های تشویقی و محافظت حقوقی از گزارشگران.

باید تأکید کرد که فاجعه‌ای نظیر آنچه در پالایشگاه شیراز رخ داد، اگر در سطح ملی و سازمانی به‌عنوان یک هشدار نهادی درک نشود، نه‌تنها موجب هدررفت جان و سرمایه خواهد شد، بلکه در بلندمدت، به فرسایش مشروعیت صنعتی و اعتماد عمومی نسبت به پروژه‌های توسعه‌ای نیز می‌انجامد.

تحلیل نهادی برای پیشگیری از تکرار فجایع صنعتی: بازآرایی اعتماد، تخصص و پاسخ‌گویی در زنجیره انرژی

حادثه ناگوار پالایشگاه شیراز را نمی‌توان صرفاً به‌عنوان یک نقص فنی یا خطای موردی در فرآیند راه‌اندازی تفسیر کرد. این حادثه، تجلی بیرونی یک نقص نهادی سیستماتیک در حکمرانی پروژه‌های پرریسک و سرمایه‌بر در کشور است. آنچه رخ داده، حاصل ترکیبی از تصمیمات ناکارآمد در سطوح بالای مدیریتی، حذف تدریجی نیروهای متخصص، تضعیف حافظه سازمانی، و بی‌توجهی به اقتضائات بنیادین ایمنی در طراحی و اجراست

براساس تحلیل‌های ارائه‌شده، می‌توان به سه اصل حیاتی برای بازسازی اعتماد در زنجیره توسعه صنعتی اشاره کرد:

۱. بازتعریف نقش سرمایه انسانی متخصص به‌مثابه دارایی راهبردی

تجربه نشان می‌دهد که عبور از بحران‌های فناورانه و ایمنی، تنها با تکیه بر دانش ضمنی و تجربه انباشته نیروهای حرفه‌ای ممکن است. کنارگذاشتن این افراد، حذف ستون‌های نامرئی پایداری صنعتی است.

۲. نهادمندسازی نهادهای ایمنی مستقل با قدرت نظارتی الزام‌آور

جایگاه ایمنی و محیط‌زیست باید فراتر از ساختارهای فرادستی در شرکت‌ها تعریف شده و به‌عنوان یک نهاد مستقل و دارای اقتدار در تصمیم‌گیری تلقی شود. نبود این استقلال، ایمنی را در تابعیت از مصلحت‌گرایی قرار می‌دهد.

۳. گذار از مدیریت شخص‌محور به حکمرانی نهادی در پروژه‌های راهبردی

مدیریت پروژه‌های بزرگ انرژی نمی‌تواند بر پایه روابط غیررسمی، سلیقه‌های فردی یا جابه‌جایی‌های سیاسی-سازمانی صورت گیرد. این حوزه نیازمند نهادهایی با حافظه بلندمدت، قواعد سختگیرانه در گزینش مدیران، و فرهنگ پاسخ‌گویی نهادمند است.

از این حادثه می‌توان درسی ملی گرفت:

اگر امروز با نگاهی علمی، نهادی و صادقانه با ریشه‌های این رویداد مواجه نشویم، فردا در نقطه‌ای دیگر، باید هزینه‌های انسانی و صنعتی بیشتری پرداخت کنیم. زمان آن رسیده است که دستورالعمل‌های ایمنی، شایسته‌گزینی تخصصی، و پاسخ‌گویی نهادمند از اسناد کاغذی به ساختارهای واقعی و الزام‌آور سازمانی تبدیل شوند.

حادثه تلخ پالایشگاه شیراز، اگرچه با از دست رفتن سه هم‌وطن رقم خورده است، اما می‌تواند نقطه آغازی برای یک بازنگری ملی در ساختارهای ایمنی، حکمرانی پروژه و کرامت منابع انسانی باشد. هر حادثه صنعتی، نه فقط یک نقطه درد، بلکه یک پنجره شناخت نهادی است. با جسارت در تحلیل، صداقت در مسئولیت‌پذیری و شجاعت در اصلاح، می‌توان این رخداد را به سکوی پرش برای بهبودهای ساختاری در نظام ایمنی کشور بدل ساخت.